[4세대 실손보험 출시 Q&A] 기존 실손보험도 보험료 차등제가 적용되나요?

[사진=금융위원회 제공]

Q.보험료 차등제, 어떻게 적용하나.

A. 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 '급여'가 아닌 선택적 의료 성격의 '비급여'에 대해서만 적용된다. 비급여엔 통상 도수치료·증식치료·체외충격파·비급여 주사·비급여 MRI 등이 해당한다. 보험료 차등제는 보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 등급별 할인·할증률 정한 뒤, 다음해 비급여 기준보험료(가입자 전체 손해율이 반영된 평균 보험료)에 이 할인·할증률을 적용하는 방식을 따른다. 12개월 동안 비급여 지급보험금을 받은 적이 없는 가입자에겐 보험료를 5% 할인해주는 반면, 비급여 지급보험금을 300만원 이상 받은 가입자에겐 보험료를 300% 할증하는 식이다. 단, 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화되기 때문에 할인이나 할증이 연속·누적 적용되지는 않는다. 지난해 300% 할증률을 적용받은 가입자가 1년간 비급여 지급보험금을 한 번도 받은 적이 없다면 다음 해엔 기준보험료에서 5% 할인을 적용받다.

Q.차등제가 도입되면 보험가입자는 무엇이 좋아지는지.

A. 대다수 가입자는 보험료 인하 효과를 누릴 전망이다. 현행 실손보험의 문제점은 일부 가입자의 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자의 보험료 인상 요인으로 전가된다는 점이다. 보험료 차등제가 적용되면 일부 비급여 과잉의료 이용자가 보험료 할증을 두려워해 정상적인 의료행위를 이용할 유인이 생긴다. 이를 통해 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률이 완화될 수 있다. 특히 현행 실손보험 가입자의 72.9%가 비급여 의료행위를 한 번도 받은 적이 없는 '할인등급자'에 해당한다는 점을 감안하면 대다수 가입자에게 보험료 할인 혜택이 돌아간다고 볼 수 있다.

Q. 실손보험에서 의료 이용량이 많다고 해 보험료를 할증하는 건 불합리한 것이 아닌지.

A. 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 급여에는 적용되지 않고, 선택적 의료 성격의 비급여에만 적용된다. 질병 치료에 필수적인 급여에는 차등제가 적용되지 않기 때문에 의료접근성은 제한되지 않는다. 아울러 암 같은 중증질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자, 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자는 보험료 차등제 적용에서 아예 제외했다.

Q. 기존 실손보험 가입자도 보험료 차등제를 소급적용 받나.

A. 소급적용하지 않는다. 보험료 차등제는 기존 가입 상품엔 적용되지 않고, 이번에 개편되는 신규 상품에만 적용된다. 다만 기존 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있다. 새로운 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하다는 장점이 분명한 반면, 기존 상품 대비 보장내용이나 자기부담금 등에서 차이가 있다. 따라서 가입자 개개인의 건강상태, 의료이용 성향(비급여 이용 여부)을 고려해 전환여부를 판단해야 한다.

Q. 비급여 의료이용이 많은 고령층 등의 보험료 부담이 커지는 것은 아닌지.

A. 노인장기요양보험법상 장기요양급여 대상자와 암 등 중증 질환자처럼 국민건강보험법상 산정 특례 대상자는 보험료 차등제 적용에서 제외했다. 보험료 상승이 부담되는 고령층이라면 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50∼75세 가입 가능)에 가입하는 방안도 고려해 볼 수 있다. 유병력자 실손의료보험 역시 의료 이용량이 많을 수밖에 없고 일반 실손보험과 상품구조가 다르므로 보험료 차등제를 적용하지 않는다.

Q. 새로운 상품은 보장범위와 보장한도 등이 축소되는 것 아닌지.

A. 주계약(급여)과 특약(비급여)에 모두 가입하면 보장범위 및 보장한도 측면에서 종전과 같게 대다수 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해에 따른 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.

Q. 보장내용 변경 주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 줄었다. 재가입 주기(5년)마다 보장 내용이 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지.

A. 재가입 주기를 축소한 것은 국민건강보험과 연계성을 고려해 실손의료보험이 의료 환경과 제도 변화에 부합해 시의성 있게 보장내용 등을 바꾸기 위해서다. 재가입 주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.

Q. 단체 실손보험에도 보험료 차등제가 도입되나.

A. 적용되지 않는다. 보험기간이 1년이고 보험계약자가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약 체결이 가능한 단체 실손보험의 구조적 특성 때문이다.

Q. 현재 운영 중인 '2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인' 제도는 어떻게 되나.

A. 유지된다. 보험료 차등제와 2년 연속 무사고자 보험료 할인 제도는 독립적으로 운영되므로 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인에 더해 보험료 차등제에 따른 위험 보험료 추가 할인을 받는다.

Q. 비급여 보장 특약에만 가입할 수도 있나.

A. 급여 보장이 기본 계약이므로 특약만 가입하는 것은 불가능하다.

Q. 기존 신(新) 실손보험의 경우 3대 특약(도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 자기공명영상장치(MRI))을 선택적으로 가입할 수 있었는데 이를 비급여 상품에 통합·운영하면 원하지 않는데도 가입하는 사람이 생길 수 있지 않나.

A. 기존 신(新) 실손 가입자 대부분(99.6%)이 3대 특약을 함께 가입하고 있는 상황을 고려할 때 이번에 개편되는 실손 상품이 소비자 선택권을 제한한다고 보기는 어렵다. 3대 비급여는 기존 신(新) 실손 대비 새로운 실손에서 상대적으로 더 저렴한 가격으로 제공되기 때문에 소비자 보호 측면에서도 통합·운영하는 것이 더 바람직하다.