[단독] 국내 보험사, 실손보험금 7년간 1조원대 미지급

실손보험 계약자 소득분위 구분 안해

"본인부담상한제 관련 전수조사해야"

[사진=게티이미지뱅크]

#. A씨 아버지는 2008년 10월 7일부터 B보험사 실비보험에 가입 중 2016년 1월 말 뇌경색으로 치료 후 보험금을 청구했다. 그러나 B보험사는 본인부담상한제에 따른 사후 환급금 지급이 예상된다며 일방적으로 청구보험금 중 일부만 입금하고 종결 처리했다.

#. C씨는 2009년 1월 D보험사 실손의료보험 가입 중 보험사로부터 국민건강보험공단에서 환급받은 사항과 관련해 기 지급한 보험금을 반환하라는 통보를 받았다. 그 해 10월 표준약관이 제정되기 전 가입한 보험에 본인부담상한제를 소급 적용한 것이다.

국내 보험사들이 최근 7년간 실손보험 가입자들에게서 약 1조원대 보험금을 미지급했다는 지적이 제기됐다.

국회 정무위원회 소속 이정문 더불어민주당 의원이 5일 금융감독원과 건보공단에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사들이 본인부담상한제와 관련해 실손보험 가입자에게서 챙긴 금액은 7년간 1조440억원 규모다.

본인부담상한액은 건보공단이 2014년부터 개인 소득수준별로 차등 적용하고 있다. 개인 연간 최대 본인부담금은 1분위(81만원)부터 10분위(582만원)까지다.

그러나 보험사들은 2009년 실손보험 표준약관 제정 이전 계약에 대해서도 본인부담상한제를 적용했다. 이에 대해 이 의원은 법적 반환은 물론이고, 약관규제법 위반 소지에 대해서도 검토해야 한다고 주장했다.

부당이득 금액은 당초 2278억원으로 집계됐다. 하지만 보험사 데이터 관리 부실과 국회, 금감원, 건보공단 등에 제출한 자료가 대부분 일치하지 않을 정도로 신빙성이 낮은 점을 감안해야 했다.

이 의원은 건강보험연구원, 한국보건사회연구원의 2017년 의료패널 자료를 기반으로 보험사 실손 미지급 규모를 추산한 결과 본인부담상한액 초과 환급금의 10% 정도라고 밝혔다.

이를 근거로 최근 7년간 건보공단이 건강보험 가입자에게 지급한 환급금 총 10조4407억원 중 10%인 1조440억원이 국내 보험사의 부당이득으로 돌아간 것으로 추정했다.

이 의원은 "실손보험은 지난해 기준 3900만 국민이 가입한 '제2의 건강보험'으로, 사실상 우리나라 전 국민이 보험사 부당이득의 직·간접적 피해자인 셈"이라며 "실손보험에 본인부담상한제를 적용하는 것도 문제지만, 2014년 이후 개인소득별 본인부담상한액이 정해져 있는데 실손보험 가입 시 소득을 구분하지 않아 보험료를 초과로 받은 것은 더욱 문제"라고 비판했다.

그러면서 "보험사들이 그동안 실손보험 가입자 과잉 진료와 보험사기를 주장하며 계속 보험료를 인상해왔으나 실제 보험료 상승 주범은 보험사 본인이었다"고 지적했다.

이 이원은 "보험사에서 가져간 실손보험 부당이득은 국가 건강보험 재정에도 직접적인 악영향을 미치는 만큼 금융당국은 실손보험 본인부담상한제 관련 전수조사를 통해 그동안 보험사가 가져간 부당이득을 가입자에 돌려주도록 조치해야 한다"고 주문했다.
 

국회 정무위원회 소속 이정문 더불어민주당 의원. [사진=유대길 기자, [e-mail]]

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