"보험금 절감" vs "도미노 입원"…보험업계, 포괄수가제 '동상이몽'

아주경제 장기영 기자= 진료비 포괄수가제 확대 시행을 둘러싼 보건복지부와 대한의사협회의 갈등이 고조되고 있는 가운데, 보험업계에서는 보험금 증감 여부를 놓고 기대와 우려의 목소리가 나오고 있다.

14일 보험업계에 따르면 국내 주요 보험사들은 오는 7월 1일부터 전국 2963개 병·의원에서 포괄수가제가 시행됨에 따라 보험금 지급액이 소폭 감소할 것으로 기대하고 있다.

포괄수가제는 전국 각급 병원이 백내장, 편도, 맹장, 탈장, 치질, 자궁 수술, 제왕절개 분만 등 총 7개 질병군에 대해 사전에 책정된 진료비를 동일 적용토록 하는 입원비 정찰제다.

이 제도는 지난 1997년 시범 도입, 2002년 선택 적용 과정을 거쳤으며, 오는 7월부터 전국 병·의원 확대 시행하고, 내년부터는 종합병원과 상급종합병원까지 확대된다.

포괄수가제가 시행되면 급여와 비급여로 나뉘는 전체 진료비 중 급여가 줄어 민영보험사가 지급하는 보험금이 줄어든다.

예를 들어 포괄수가제 적용 전 백내장수술을 받고 병원에 입원한 환자 A씨의 진료비 총액이 300만원이라고 가정하자.

A씨의 전체 진료비 중 급여가 본인부담금 20만원, 보험자부담금 80만원 등 총 100만원이고, 비급여가 200만원일 경우 보험사가 지급해야할 보험금은 본인부담금과 비급여를 더한 220만원이다. 급여는 본인부담금과 보험자부담금으로 구성되며, 보험자부담금은 국민건강보험공단이 부담하는 금액이다.

반면 포괄수가제 적용 이후 진료비 총액 중 급여가 10%(미정) 감소했다고 가정하면 본인부담금 18만원, 보험자부담금 72만원 등 급여 총액이 90만원으로 줄어든다.

본인부담금과 기존 비급여를 합한 보험금 지급액은 218만원으로 제도 적용 전보다 2만원 낮다.

하지만 상당수 보험사들은 포괄수가제가 보험금에 미치는 영향이 극히 미미할 것으로 내다보고 있다.

한 대형 보험사의 경우 포괄수가제 시행에 따른 보험금 절감액이 연간 약 1억원에 수준에 그칠 것으로 추산하고 있다.

보험업계 관계자는 “포괄수가제는 적용 질병군이 7개로 제한된 데다 범위도 입원치료에 한정돼 있다”며 “이미 포괄수가제를 적용하는 의료기관이 다수 있다는 점을 감안하면 제도 확대 시행이 보험사에 미치는 영향을 크지 않을 것”이라고 설명했다.

일각에서는 포괄수가제가 오히려 보험금 증가 요인으로 작용할 수 있다며 우려를 표시하고 있다.

또 다른 보험사 관계자는 “포괄수가제는 입원환자를 대상으로 실시돼 통원수술이 가능한 환자들까지 모두 입원할 경우 보험금 지급액이 늘어날 수 있다”고 말했다.