건보공단 부산지역본부, '건강보험 무자격자와 급여제한자' 보험급여 제한 추진

아주경제 이채열 기자 = 국민건강보험공단 부산지역본부(본부장 조진호)는 범정부적인 차원에서 수립된 '비정상화의 정상화 추진 계획' 핵심과제인 ‘무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지’ 과제 이행을 위하여 6월부터 제도 홍보와 시범운영을 거친 후 7월 1일부터 무자격자와 악성체납자에 대하여 보험급여를 하지 않는다고 밝혔다.

건보공단 부산본부는 "현재까지는 무자격자와 보험료를 6회 이상 체납한 급여제한자가 건강보험으로 진료를 받게 되면 공단은 요양기관에 우선 진료비를 지급하고 사후에 공단부담금을 환수하고 있으나, 이는 행정력 낭비와 소재지 불명 등 환수금 징수 곤란으로 보험재정이 누수되고 있으며 보험료 성실납부자와의 형평성을 저해하고 있는 현행 제도를 개선하고자 하는 취지"라고 설명했다.

건강보험 ‘무자격자’라 함은 자격상실한 경우로 사망, 출국, 국적상실, 이민출국(해외이주)말소자, 외국인(재외국민) 체류기간 만료, 국가유공자 적용배제 신청자 등이며, 이러한 무자격자는 병의원에서 진료를 받을 경우 공단에서 급여를 하지 않으므로 일반진료(비급여)를 받아야 한다.

건강보험 보험료를 6회 이상 체납한 자 중에서 소득과 재산을 보유하고 있는 악성체납자는 사전 급여제한대상으로 요양기관에 진료비 전액(공단부담금+본인부담금)을 본인이 부담해야 한다.

단, 공단에서‘진료사실통지’전에 완납 하거나 통지 후 2개월 이내 완납할 경우에는 해당 진료비 중 공단에서 부담하는 공단부담금을 환자에게 환급한다.

건보공단은 원활한 제도 시행이 이루어지도록 수진자 자격조회 시스템을 구축하여 무자격자와 사전 급여제한 대상자가 확인되도록 요양기관에 정보를 제공하므로 요양기관은 환자가 진료 접수시에 반드시 건강보험 자격여부를 확인해야 한다.

요양기관이 진료비를 청구할 경우 ‘무자격자’는 비급여(일반진료)로 심사평가원에 진료비 청구는 불필요하며, 착오 청구시 해당 진료비를 지급하지 않으며 ‘급여제한자’(체납후진료)는 진료비 전액 100%를 본인부담으로 수납받고, 청구는 현행대로 심사평가원에 청구하되 공단부담금란에는 0원, 본인일부 부담금란에는 공단부담금과 본인부담금을 합산하여 기재해야 한다.

건보공단은 제도시행 초기 부작용을 최소화하기위해 소득과 재산이 있는 고액체납자를 대상으로 요양기관의 부담을 완화하고, 향후 사전 급여제한 대상자는 단계적으로 확대할 예정이다.