4대 중증질환 보장혜택 대폭 확대된다

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아주경제 권석림 기자 = 오는 12월1일부터 심장스텐트를 4개 이상 시술받는 환자의 진료비 부담이 대폭 감소하고, 암환자 진료시 촬영하는 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)의 급여대상 암종류가 확대되고 적정 촬영을 위한 급여기준도 개선 될 전망이다.

보건복지부는 4대 중증질환 보장성 강화 계획에 따라 그 동안 평생 3개까지만 건강보험을 적용했던 심장스텐트의 경우, 12월1일부터 의학적으로 필요한 경우에는 개수제한 없이 건강보험이 적용된다고 30일 밝혔다.

개수제한 폐지와 함께 심장스텐트의 적정사용 및 최적의 환자진료를 유도하기 위해 국제 가이드라인에서 관상동맥우회로술(개흉수술) 대상으로 추천하는 중증의 관상동맥질환에 대해서는 순환기내과 전문의와 흉부외과 전문의가 협의해 치료방침을 결정토록 했다.

심장스텐트는 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 막힌 경우 관상동맥내에 심어서 혈관을 지속적으로 넓혀주는 치료재료다.

관상동맥질환은  좌주관상동맥의 협착부위 이하에 부행순환이나 우회로가 없어서 협착부위 이하 심근에 혈류공급을 할 수 없는 상태의 보호되지 않은 좌주관상동맥질환과  3혈관 질환 또는 근위부 좌전하행혈관 병변이 있는 2혈관 질환다혈관 질환이 있다.

복지부는 개수제한이 폐지됨에 따라 심장스텐트를 4개 이상 시술받는 환자의 4번째 스텐트 부터 개당 환자 부담이 약 190만원에서 10만원으로 약 180만원 절감되고, 연간 약 3000명의 환자가 혜택을 보게 될 것으로 내다봤다. 연간 추가 소요되는 보험재정은 약 74억원 정도인 것으로 전망했다.

암세포의 전이여부 판단 등에 유용한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)에 대해서는 급여대상 암종류를 추가하고, 과도한 촬영을 방지할 수 있도록 급여기준도 합리적으로 개선한다.

양전자단층촬영은 암세포가 포도당을 많이 소비하는 것에 착안해 포도당 대사가 항진된 곳에 많이 축적되는 방사성의약품을 주입해 암세포 여부를 판명하는 검사법이다.

양전자단층촬영 급여대상에는 모든 고형암과 형질세포종을 포함시켰다. 이로 인해 그동안 병기 설정시 비급여였던 비뇨기계 암(신장암·전립선암·방광암·고환암 등), 자궁내막암 등의 환자가 보험급여 혜택을 받게 된다.

이들 환자의 경우, 1회 촬영당 환자 부담이 약66만원 절감(70만 →4만원)되고, 연간 해당 암종으로 진단받은 약 1만9000명의 환자가 병기설정을 위해 촬영할 경우 연간 추가 소요되는 보험재정은 약 124억원 정도로 예상된다.

또 과도한 양전자단층촬영 검사를 방지하기 위해 급여기준도 합리적으로 개선해 치료단계 마다 다른 영상검사(초음파·CT·MRI 등)로 치료방침을 결정하기 어려운 경우이거나, 다른 영상검사가 불충분할 것으로 예상돼 다른 검사를 대체해 실시한 경우에만 급여를 인정키로 했다.

암 치료를 완료한 뒤 재발이 의심되는 증상 및 증후가 없음에도 일률적으로 촬영하는 장기 추적검사는 급여로 인정되지 않는다.

현재는 치료단계(진단·병기설정→치료효과 판정→재발평가→추적검사) 마다 광범위하게 급여를 인정했다.
 
복지부는 이번 급여기준 개선은 외국의 급여기준, 국제 가이드라인, 전문가 의견 등을 종합적으로 수렴해 마련했으며 장기 예약환자 등 진료현장의 혼란을 최소화하기 위해 오는 12월1일부터 시행한다고 설명했다.