실손의료 보험금 청구 절차 간편해진다···진료 후 병원에서 바로 청구

서태종 금융감독원 수석부원장이 24일 서울 여의도 금감원에서 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’의 세부추진 계획을 발표하고 있다.[사진제공=금융감독원]
 

아주경제 이정주 기자 = 실손의료보험(이하 실손보험) 가입자들은 이르면 올 하반기 내에 진료 받은 병원에서 바로 보험금을 청구할 수 있게 된다.

실손보험 중복가입자들은 그동안 지불한 자기부담금을 돌려 받는다.

금융감독원은 24일 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’의 세부추진 계획을 발표하며 이같이 밝혔다.

먼저 실손보험금을 간편하게 청구할 수 있는 시스템이 구축된다. 그동안 실손보험 가입자들은 병원에 치료비 지불 후, 진료비 영수증 등 진료기록 사본을 받아 보험사에 팩스 및 우편으로 보험금을 청구했다.

번거로운 절차를 개선하기 위해 시스템이 구축된 이후에는 가입자가 병원에서 진료를 받은 후 그 자리에서 바로 보험사에 보험금을 청구할 수 있다. 보험회사는 청구데이터 확인 및 심사 후 보험금을 지급하게 된다.

실손보험 중복가입자들이 그동안 지불한 자기부담금도 돌려준다. 현행 약관에는 실손보험을 2개 이상 가입한 중복가입자들에게 보험금을 지급할 때 자기부담금 10%를 공제하고 지급해야 하는지 여부가 불명확했다.

일단, 지금까지 중복가입자들이 지불한 자기부담금은 돌려주고 향후 가입자들에게는 실손보험 도입 취지를 감안해 중복으로 가입해도 10%를 공제하기로 했다.

예를 들면 실손보험을 2개 가입한 고객이 치료비로 100만원을 지불했다면 치료비의 10%에 해당하는 공제비 10만원을 제외한 90만원을 각 회사에서 45만원씩 돌려줘야 하는지가 약관 상 명확하지 않았다.

불명확한 약관일 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 ‘작성자불이익원칙’에 의해 그동안 가입자가 지불한 자기부담금을 돌려주기로 했다. 위 사례의 경우엔 2개의 보험회사가 각각 5만원씩 총 10만원을 돌려줘야 한다. 더불어 향후에는 자기부담금 10%를 공제하는 원칙을 약관에 규정하기로 했다.

보험사들이 불완전판매로 실손보험을 중복가입 시키는 행위에 대해 과태료 부과 등 제재를 강화하기로 했다. 실손보험 판매 시 보험사는 가입자의 중복계약 여부 및 의료비 초과보상 불가 등에 대해 안내해야 한다. 그동안 이런 사실을 제대로 설명하지 않은 불완전판매 등으로 소비자의 피해가 지속됐다.

퇴원할 때 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함시키기로 했다. 입원환자가 퇴원 시 의사에게 처방받은 약제비가 입원의료비와 통원의료비 중 어디에 해당하는지 명확하지 않았기 때문이다. 이에 퇴원할 때 받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확하게 기재하기로 했다.

이외 일부 정신과 질환도 실손보험의 보장대상에 포함될 예정이다.

해외 장기체류자에 대해선 실손보험 중지제도를 도입해 불필요한 보험료 부담을 해소하기로 했다.

해외여행보험에 대한 가입자의 선택권을 강화해 패키지 형태가 아닌 선택 가입이 가능하게 한다.

실손보험 관련 필수 정보제공사항이 지정되고 보험회사 홈페이지에 공개된다.

생·손보협회에 ‘실손보험 지급내역 조회서비스’를 구축해 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있다.

실손보험 보험증권 표준안을 마련해 형식과 사용용어를 통일한다. 보장내역에 대한 설명도 일반인이 쉽게 이해할 수 있도록 구체적으로 표현할 예정이다.

금감원에 접수된 민원을 유형별로 분류해 실손보험 민원업무매뉴얼도 제정할 방침이다.

실손보험에 대한 지급심사 강화도 동시에 추진된다. 고령화 등으로 실손보험의 의료비 지급이 꾸준히 증가하면서 과잉진료 등으로 선의의 가입자 피해가 우려되기 때문이다.

서태종 금감원 수석부원장은 “제도 개선으로 실손보험에 가입한 다수 국민들의 의료비 부담을 덜고, 보험회사의 업무처리를 소비자 권익을 존중하는 방향으로 유도하겠다”고 말했다.