진료내용 조작·허위 진료비 청구… 금감원, 실손보험 사기행위 36개 병원 적발

[사진=아이클릭아트 제공]

아주경제 홍성환 기자 = #서울의 A의원은 환자와 공모해 실손의료보험 보장이 되지 않는 피부 마사지, 미백주사 등의 치료를 하고 도수치료를 한 것처럼 진료기록부를 조작해 보험을 적용받을 수 있도록 했다. 특히 신데렐라주사, 걸그룹주사 등 미백주사는 보건당국의 금지 시술 행위에 해당한다.

#경기 소재 A외과의원은 무릎관절염 등 환자에게 입원기간(26일) 대비 체외충격파치료(177회)와 프롤로테라피 주사치료(25회)를 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비 영수증을 발급했다. 또 체외충격파치료는 의사가 시행해야 함에도 자격이 없는 물리치료사가 실시하는 등 의료법까지 위반했다.

금융감독원은 실손보험금 허위청구 보험사기 조사를 통해 이러한 불법 행위를 저지른 36개 병원을 적발했다고 21일 밝혔다.

최근 실손의료보험 상품의 판매가 급증하는 가운데 일부 의료기관의 무분별한 허위·과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기가 지속적으로 증가하고 있다. 이로 인해 지난해 상반기 기준 124.2%에 달하는 손해율을 기록했다.

건강검진 활성화에 따라 조기질환 발견율이 증가 추세에 있으나 대형병원 위주의 진료 선호 경향으로 인해 소형 의료기관이 어려움을 겪고 있다. 우리나라의 경우 고령화 사회에 진입하면서 노년층의 건강에 대한 관심이 높아졌고 국민소득 수준 향상과 외모를 중시하는 분위기로 미용·성형 수요가 능가하고 있다.

이에 일부 병원에서는 실손의료보험의 보장 대상이 아닌 미용, 건강증진, 외모개선 목적의 치료를 보장받을 수 있도록 상해·질병으로 진단 병명을 조작하며 치료행위를 권유하고 있는 실정이다.

특히 보험설계사, 병원종사자 등 보험사기 전문 브로커가 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개·알선하는 경우가 빈번하다. 이때 보험 미가입자에게도 가족 등 제3자 명의로 치료받고 보험금을 지급받도록 병원을 소개하고 진료비의 일정비율을 소개비를 불법 수수하고 있다.

실손의료보험 가입자 역시 보험보장 대상이 아닌 외모개선, 미용 목적의 치료를 보장받을 수 있다는 브로커의 유혹에 쉽게 현혹되고 있는 상황이다.

유형별로 보면 △치료 회수 및 금액 부풀리기 18곳 △건강·미용목적 시술을 다른 치료로 진료 내용 조작 6곳 △외모개선을 치료 목적으로 진단 병명 조작 7곳 △고가의 미승인 의료기술을 실손보장이 되는 치료행위로 조작 5곳 등이다.

금감원은 실손보험금 부당편취와 관련 문제병원과 브로커, 환자에 대해 수사기관에 혐의내용을 통보하고, 사기 입증에 필요한 혐의정보·입증자료를 제공하는 등 수사기관의 효율적 수사를 적극적으로 지원할 계획이다.

아울러 실손의료보험의 허위·과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검할 예정이다. 또 향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 및 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선 방안을 마련한다는 방침이다.

금감원 관계자는 "선량한 실손의료보험 가입자가 일부 문제의사 및 보험사기 브로커의 유혹에 현혹돼 보험 범죄의 늪에 빠지지 않도록 유의할 필요가 있다"고 당부했다.