금융분쟁조정위원회 "치료 목적 아니거나 호전 효과 없는 도수치료는 보험금 지급 대상 아냐"

박성기 금감원 분쟁조정실 실장이 9일 여의도 소재 금감원 본원에서 도수치료와 관련한 실손보험료 지급 결정과 관련해 브리핑을 하고 있다. [사진제공=금융감독원 ]

아주경제 윤주혜 기자 = # A씨는 경추통, 경추 염좌 및 긴장 진단을 받고 2015년 8월부터 10월까지 병원에서 총 19번 도수치료를 받았다. A씨는 도수치료 비용에 대한 실손보험금을 B보험사에 신청했고 보험사는 이를 지급했다. 그러나 A씨는 추후 동일 증상으로 2015년 10월부터 12월까지 도수치료를 22번 받았고 B보험사에 다시 실손보험금을 청구했다. 하지만 B보험사는 지급을 거절했다. A씨가 받은 도수치료는 체형교정을 위한 것이지 질병치료가 아니어서 보험금 지급대상이 아니라는 게 보험사측의 설명이었다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 B보험사의 손을 들어줬다. 보험사의 주장처럼 A씨가 10월부터 12월까지 추가로 받은 치료는 질병 치료 목적으로 볼 수 없어서다.

금융분쟁조정위원회는 9일 질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고 질병상태의 호전도 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니라고 결정했다.

도수치료란 약물 사용이나 수술 없이 시술자의 맨손으로 환자의 환부를 주무르거나 눌러 자세를 교정하고 통증을 완화해주는 치료다.

금융분쟁조정위원회가 A씨의 사례를 면밀히 살펴 본 결과, A씨의 진료기록에는 경추통에 대한 증상 및 통증호소만 기록돼 있을 뿐 객관적 검사 결과가 없었다. 또 장기간 도수치료를 받았는데도 질병 상태 호전을 나타내는 의학적 증거로 볼 만한 객관적 자료가 없는 점이 보험사의 손을 들어주는 데 큰 영향을 미쳤다.

아울러 금융분쟁조정위원회 전문위원들이 A씨의 질병상태를 감안했을 때 주2~3회, 4주 정도로 총 8~12회 정도로 도수치료를 받는 게 적정하다는 소견을 낸 점도 B보험사의 손을 들어주는 근거가 됐다. 

박성기 금감원 분쟁조정실장은 "그동안 보험사가 도수치료에 대한 보상 기준을 갖추고 있지 않았다"며 "이번 결정은 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 실손 보험금 지급대상이 아니라는 점을 명확히 한 것"이라고 말했다. 

박 실장은 이어 "그간 실손의료보험 인상의 주원인으로 지적된 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위가 차단될 것"이며 "다수 보험가입자의 실손의료보험료 부담을 줄이는 효과가 있을 것으로 본다"고 덧붙였다.