[일문일답] "무분별한 과잉진료는 특약화…절판마케팅 감독 철저히"

'실손의료보험 제도 개선 방안' 발표

아주경제 노경조 기자 = 정부가 실손의료보험을 '기본형+특약' 구조로 개편하고, 보험금 미청구자에게는 할인 인센티브를 제공하는 등의 내용을 담은 '실손의료보험 제도 개선 방안'을 20일 발표했다.

이에 따라 실손보험 가입자의 80%를 차지하는 미청구자 및 기본 의료만 받길 원하는 가입자들은 새로 출시되는 기본형 실손보험에 가입하면 25%가량 보험료가 저렴해질 전망이다.

최훈 금융위원회 금융서비스국장은 "이번 제도 개선 방안으로 착한 실손보험의 안정적 공급과 일부 이용자의 과도한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이가 해소될 것으로 본다"고 말했다.

다음은 최훈 국장 등 정부 관계자와의 일문일답.

-내년부터 30병상 이상 병원급 기관으로 비급여 진료비용 공개 대상이 확대된다. 작은 의원급도 추가할 계획인지.
△병원급에 해당되는 의료기관인 3700개 정도가 우선 공개 대상이고, 나머지 의원급은 숫자와 비급여 공개 실효성 등을 따져서 검토해보겠다.

-특약 보장 범위가 줄어들어 보험료도 낮아지는지.
△현재 40세 남성 기준 1만9429원의 실손보험과 비교해 '기본형+특약'은 18000만원 수준으로 낮아진다. 기본형은 현행 상품구조를 바꾸지 않는다. 특약만 자기부담 비율을 30%로 올린다. 그 효과가 반영된다고 보면 된다. 도덕적 해이 등에 방지 장치를 둔 것이다.

-과잉진료 등의 문제가 발생하면 계속 특약을 덧붙이는 방식으로 가는지.
△비급여부분도 기술 발전에 따라 상품이 계속 나올 수 있고, 급여부분에 흡수될 수도 있다. 진료행태, 가격 간 차별, 적정성 부분을 따져볼 수 없는 과잉진료가 나타나면 걸러내서 특약화하는 방식으로 틀을 바꾸겠다는 취지로 이해해달라. 앞으로 의료기술 진보에 따라 기존 특약 변경도 수반할 수 있다.

-기존 가입자들은 손해율을 줄일 수 없는지.
△상품 구조 자체로만 볼 순 없고, 비급여부분에 대한 정보공유 확대 등이 수반돼야 한다. 그동안 패키지 형태로 팔다 보니 보험사 내 정확한 손해율, 세부청구내역, 진료비행태 등의 데이터가 축적이 안 돼 있다. 보험사도 단독형으로 팔려면 손해율 관리해야 한다. 실손보험 자체에 대한 인수능력 등을 가져가야 하지 않겠나. 단독형 나오면 상품 간 가격 격차 벌어지면서 경쟁 심화될 수 있다. 선순환될 것으로 본다.

-기존 실손보험 가입자가 단독형으로 전환할 수 있는 구체적 방안은. 비급여 표준화 속도가 빠르지 않은 이유는.
△기존 계약자한테도 비교 안내 후 전환옵션 부여해 신청받는 형태다. 현재는 같은 보험사인 경우에만 전환 가능하다. 비급여 표준화는 올해 100개, 내년 100개로 사실 굉장히 많이 해준 거다. 밖에서 체감하는 속도가 느리다고 볼 수 있다. 현재 52개 항목에 적용하고 있는데, 54개를 더해서 106개 항목을 행정예고 중이다. 또 비급여는 의료기관이 자율적으로 운영하고 있어 코드를 만들 때 정확히 파악해야 한다. 전문가 집단의 연구용역을 통해 내년 4월쯤 통계 데이터베이스(DB) 로드맵을 만들 것이다. 가급적 복지부와 공유할 생각이다. 생생한 정보들이 많이 공유될 전망이다.

-과잉진료, 건보재정 누수가 얼마나 줄어들지. 특약은 금융당국이 공시 또는 발표하는지.
△최근 연구에서 실손보험 가입자의 비급여 의료비 증대와 건보재정의 지출이 유의미하다는 것을 알았다. 도덕적 해이 방지, 자부담 확대 등의 장치를 넣어놨는데, 지출금액이 일부 완화되겠지만 계량할 순 없다. 미가입자 대비 3.5% 높은 상황을 완화시킬 수 있을 것으로 본다. 급여에 수반되는 질병 치료에 순수하게 비급여주사제 등을 하는 것은 건보재정과는 상관 없다. 얼마나 영향 미칠지는 보다 정밀한 조사가 필요하다. 특약에 대해서는 하반기까지 실손보험 세부데이터, 손해율 등 집적해서 유형별로 분류하고, 내년부터 공시하는 방안을 검토하고 있다.

-기존 가입자들이 과잉진료를 계속해 선의의 소비자가 피해를 볼 수 있다. 대책은.
△상위 10%가 보험금 청구 50~60% 가져간다. 미청구자는 80% 가까이 된다. 자기가 다른 보장이랑 실손 특약을 패키지로 엮어서 가입했는지 모르거나 이용 안하는 경우가 많다. 통상적으로 쓰는 사람은 본인의 급여부담 때문에 가입한다. 손해율 등에 부정적인 영향을 끼친다. 기존 가입자가 3200만명인데 매년 해지 등으로 신규가입 수요가 300만건 정도 된다. 계속해서 변해나갈 것이다. 기본형으로 보장받길 원할 경우 단독형태로 가져가면 보다 싼 보험료 보담하면서 혜택 누릴 것.

-내년 3월까지 막차 수요가 몰리지 않을까.
-절판 마케팅 부분은 당국에서 감독을 철저히 하겠다. 그런 수요가 없다고 할 수 없다. 감독원과 충분히 상의하고 있다. 금감원이 월별 모니터링을 지금부터 계속해 불완전 판매 등이 적발되면 엄중하게 처리할 예정이다.

-기존 가입자는 해지하고 새로운 상품에 가입하는 게 낫나?
△취향에 따라 다를 것이다. 보험의 필요성보다는 기본 의료를 받기 위해서 가입하고, 그에 따른 추가보장을 받으려는 입장에서는 보험료가 저렴하면서 보장가치가 이는 상품을 원할 것이다. 특정 질환에 대한 걸 원한면 또 다를 수 있다. 80% 가까운 실손보험 가입자는 선량하게 본다. 기본형으로 가져가면 보험료가 싼 효과가 있고, 2년 이상 유지하면서 청구 안 하면 인센티브도 받는다.

-추나, 약침 등 한의원으로 의료쇼핑 풍선효과가 발생할 수 있다. 대책은.
△현재 실손표준약관에 따르면 한방 약침에 대한 비급여는 보장이 되지 않고 있다.