"보험사, 자체 '의료자문 결과' 근거로 보험금 지급 거절"

[사진=아이클릭아트]

아주경제 김온유 기자 = 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당한 것으로 확인됐다.

의료자문이란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자의 질환에 대해 묻는 전문의의 소견이다.

8일 한국소비자원에 따르면 지난 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2586건 중 '보험금 지급' 관련이 611건(60.0%)으로 가장 많았다. 

보험금 지급 관련 피해 사례로는 '전부 지급 거절'이 416건(68.1%)으로 가장 많았고, '일부 지급 거절'이 167건, '지금 지연'이 20건으로 뒤를 이었다.

보험사들은 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

실제 ‘보험금 지급’ 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)가 '자체 의료 자문'을 근거로 보험금을 제대로 주지 않았다.

지급 거절된 보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25.0%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건) 등의 순이었다.

특히 보험사가 자체 의료자문을 근거로 내세울 경우 피해 구제 사건 합의율마저 저조했다.  

보험 피해구제 접수 1018건에서 진행 중인 사건을 제외한 823건을 분석한 결과, ​보험금 지급·계약이행·환급 등과 관련해 당사자 간 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8%(393건)였다.

반면, 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 10% 이상 낮았다.

한국소비자원은 △의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유 △자문 절차 사전 협의 △공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다.

아울러 소비자들에게는 △의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의 △자문결과의 제공을 요구 △의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.