보험 전담 직원 고용해 사기친 병원 무더기 적발

금감원 "시력교정술 해놓고 백내장 수술로 부풀려 청구"

# A의원은 내원환자의 보험계약 보유여부 확인, 허위진단서 발급 설명, 사례금 지급 등 보험 제반업무를 담당하는 전담직원을 고용해 보험사기 행각을 벌였다. B 의원은 내원한 요로결석 환자들에게 체외충격파쇄석술을 1회 실시하고 수회에 걸쳐 허위진단서를 발급하다 당국에 덜미를 잡혔다. 

금융감독원과 국민건강보험공단은 26일 과잉진료와 허위청구가 많은 비뇨기과(체외충격파쇄술)와 안과(백내장 수술)를 대상으로 실손의료보험에 대한 보험사기 기획조사를 벌인 결과, 306억원 상당의 보험사기를 적발했다고 밝혔다. 

조사결과를 보면 비뇨기과는 1만2179건(총 186억8000만원), 안과는 1만5884건(총 119억6000만원)을 허위 청구한 것으로 집계됐다. 

백내장수술 허위청구 및 부풀리기 수법[사진=금융감독원]

금감원 관계자는 "백내장 수술과 관련한 보험사기는 총 1만5884건으로 전체 조사 대상 지급 건수의 5.5%에 달했다"며 "렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하거나 한번 한 수술을 두 번으로 부풀려 청구하는 등의 수법이 동원됐다"고 설명했다. 

적발된 병원은 116곳으로, 혐의 건수가 50건 이상인 병원은 50곳으로 나타났다. 한 의원은 보험금 허위청구 관련 업무를 담당하는 전담 직원까지 고용했다. 

체외충격파쇄석술 허위청구 수법[사진=금융감독원]

체외충격파쇄석술과 관련한 보험사기는 총 1만2179건으로, 전체 조사 대상 지급 건수의 4.6%에 달했다. 체외충격파쇄석술은 요관·요로에 발생한 결석을 제거하기 위해 체외에서 고에너지 충격파를 집중적으로 쏘아 소변으로 결석이 배출되도록 하는 수술이다. 

이종환 금감원 보험사기대응단 부국장은 "체외충격파쇄석술을 시행하지 않고도 한 것처럼 허위 진단서를 발급해주거나, 체외충격파쇄석술을 한 환자의 보험상품 종류에 따라 입원 여부를 다르게 하는 등 보험사기가 이뤄졌다"고 말했다. 

이 부국장은 "이번 조사에 연루된 환자와 병원을 수사기관에 통보할 예정"이라며 "비급여 의료항목별 허위청구 등에 대한 상시감시 활동을 강화하고 건강보험공단 등 공영보험과 공조조사도 확대할 것"이라고 덧붙였다.