MRIㆍCT 이상소견 없어도 치매보험금 받는다

​금감원, 10월부터 치매보험 약관 개선

보험사들이 자기공명영상촬영(MRI)·컴퓨터단층촬영(CT) 결과 이상소견이 없다는 이유로 치매보험금 지급을 거절할 수 없게 된다.

금융감독원은 이 같은 내용의 치매보험 약관 개선을 실시, 오는 10월부터 보험사들이 개선된 치매보험을 판매한다고 밝혔다.

강한구 금감원 보험감리국장은 2일 서울 여의도 본원에서 브리핑을 열고 "대한치매학회 의료자문 및 보험상품자문위원회 심의를 거쳐 치매 진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 했다"며 "치매보험금 지급 조건도 소비자 입장에서 합리적으로 적용되도록 보험약관을 개선하겠다"고 말했다.

지난 3월 말 치매보험 보유계약은 380만건으로 최근 경증치매에 대한 보장이 확대되면서 판매가 크게 늘었다. 실제 지난해 약 60만건이던 치매보험 신계약 건수는 올해 1~3월까지 88건으로 급증했다.

문제는 현행 치매보험 약관상 치매 진단기준과 보험금 지급조건이 소비자들의 인식과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요이인 될 수 있다는 점이다.

현재 소비자는 치매진단 기준의 경우 전문의가 실시하는 인지 및 사회 기능 검사인 CDR척도에 따라 보험금을 지급받는 것으로 알고 있지만, 일부 보험사는 MRI, CT 등 뇌영상검사 시 이상소견이 있어야만 보험금을 준다고 명시하고 있다.

이에 금감원은 대한치매학회의 의료자문 및 보험상품자문위원회의 심의, 업계 의견 수렴을 거쳐 치매 진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선하기로 했다.

우선 치매보험 진단기준은 뇌영상검사 이상소견 등 특정검사의 결과만을 토대로 하지 않도록 개선된다.

치매진단은 신경과 또는 정신건강의학과 치매전문의의 진단서에 따르도록 했다. 이 진단은 뇌영상검사뿐 아니라 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력 평가 등 종합적인 평가를 기초로 한다.

보험사는 전문의가 실시한 검사 결과 내용 제출을 요구할 수 있다.

보험금 지급조건의 경우 문제가 되는 △특정 치매질병코드 해당 △치매 약제 30일 이상 처방 등의 조건을 보험약관에서 삭제하기로 했다.

그대신 전문의에 의해 치매로 진단받고, 보장대상 CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 조건을 개선키로 했다. CDR 척도가 1∼2일 때 경증 치매, 3∼5일 때 중증 치매로 본다.

금감원은 이달 중 보험사를 대상으로 약관 변경권고를 실시하고, 10월부터 이 같은 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다. 기존에 판매된 상품은 감독행정을 통해 해당 개선사항을 각 보험사에 지도할 계획이다. 

아울러 보험사가 치매보험금 지급조건을 보험계약 안내장을 통해 기존계약자에게 알릴 수 있도록 3분기 중 보험협회 '상품공시 시행세칙'을 개정한다. 보험사 홈페이지에도 치매 진단기준 및 치매보험금 지급조건을 별도 안내하도록 했다.

금감원은 보험사들이 치매보험금 지급 및 소비자 안내 등을 이행하는지 여부를 모니터링하고, 필요시 검사국 검사를 실시할 계획이다.

강 국장은 "약관상 치매의 진단기준과 관련된 모호하거나 소비자에게 불합리한 약관조항 등을 합리적으로 개선하고 소비자에게 치매보험금 지급조건 등 상품 주요내용에 대한 사후 안내를 강화함으로써 소비자와 보험회사 간 치매보험금 지급관련 분쟁을 사전에 차단할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

[사진=게티이미지뱅크]