"중요 약관 설명하지 않았다면 갑상선 전이암도 ‘일반암 보험금’ 지급해야"

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정

[사진=게티이미지뱅크 제공]

전이암 등 이차성 암은 최초 발생한 암에 따라 보험금을 지급한다는 주요 약관을 보험사가 제대로 설명하지 않았다면 소비자에게 소액암 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다는 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 L손해보험사가 갑상선 전이암은 일반암이 아닌 소액암에 해당한다며 일반암 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 보험사가 약관의 중요사항인 보상범위를 정확하게 고지하지 않았다며 소비자에게 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정했다고 21일 밝혔다.

갑상선 전이암은 갑상선 부위 암세포가 전이돼 림프샘 등 다른 기관으로 퍼진 암으로, 이차성 암이다. 소액암은 일반적으로 암보험에서 감선선암 또는 기타 피부암으로 명시하며, 일반암 보험금의 20~30%가 지급된다.

60대 A씨는 2016년 1월과 9월 L손해보험사의 통신판매 보험상품 2건에 각각 가입했다. A씨는 2018년 5월 갑상선암과 갑상선 전이암을 진단받고 암보험금을 청구했으나 보험사는 최초로 발생한 갑상선암이 소액암이라며 소액암 보험금만 지급하고, 갑상선 전이암에 대한 일반암 보험금 지급을 거부했다.

회사 측은 전이암과 같은 이차성 암에 대해 최초로 발생한 암인 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급하는 것은 해당 약관에 따른 것이고, 이는 보험사들이 적용하는 공통되고 일반적인 유의사항으로서 가입당시 A씨가 이에 동의했으므로 일반암 보험금 지급은 어렵다고 주장했다.

소비자분쟁조정위원회는 최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 약관이 보험계약의 주요 내용인데도 보험사가 약관의 명시·설명 의무를 소홀히 했으며, 해당 약관내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 보기 어려운 점, '약관의 규제에 관한 법률'(약관법) 제3조 제3항, 제4항에 따라 약관의 명시·설명의무를 위반하여 계약을 체결한 경우 해당 약관조항을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없는 점 등을 고려해 소비자에게 일반암 보험금 3740만 원을 지급하라고 결정했다.

한편 A씨와 통신판매로 보험 계약을 체결한 다른 보험회사 2곳은 보험금 감액에 관한 약관 설명이 미흡했다는 점을 인정해 일반암 보험금을 지급했다.

소비자분쟁조정위원회는 "이번 결정은 보험사가 약관의 명시·설명 의무를 소홀히 한 책임이 있는데도 부당하게 보험금 지급을 거부하고 있는 문제점을 지적했다는 점에서 의의가 있다"며 "앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 다양한 분야의 소비자 이슈 및 분쟁을 해결함으로써 소비자 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는데 노력하겠다”고 밝혔다.