​[2020 국정감사] 보험사, 의료자문 후 보험금 지급 거부 비율 80% 육박

[사진=픽사베이]

최근 3년간 보험사가 의료자문 후 보험금을 지급하지 않은 비율이 최대 79%에 달해 제도 개선이 필요하다는 지적이 나왔다. 의료자문제도는 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하기 전 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 것을 말한다.

5일 국회 정무위원회 여당 간사 김병욱 더불어민주당 의원실이 제공한 자료에 따르면, 보험사의 최근 3년 내 의료자문제도를 통한 부지급 비율은 최대 79%에 달했다. 

김 의원은 의료자문제도를 통한 높은 부지급률은 생명보험 및 손해보험에 가입한 보험 소비자의 피해로 이어질 수 있다고 우려했다. 의료자문제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지를 판단하기 어려운 경우 객관성 확보를 위해 자문의의 도움을 받는 제도다. 그러나 보험사들은 제도 취지와는 달리 폭넓게 의료자문을 적용하고 있다는 지적이다.

김 의원은 “생명보험사 및 손해보험사가 의료자문제도를 과도하게 남발하거나 해당사와 위탁 관계를 맺은 자문의를 통해 진행하는 탓에 객관성 및 공정성이 떨어지고 있는 실정”이라며 “ 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있다”고 말했다.

이어 “동일부위에 유사한 손상을 입어도 치료 방법 및 환자의 체질적 이질성으로 인해, 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고, 보험사와 위탁 관계를 맺은 자문의가 보험사로부터 제공받은 영상필름과 의무기록지만을 평가해 자문하는 형식으로 진행돼 공정성이나 객관성에 문제가 있다”고 덧붙였다.

김 의원은 의료자문제도 개선을 위해 △의료자문제도 요건 정비와 강화 △의료자문 동의 절차 관련 설명 의무 강화 △공신력있는 의료감정 시스템 구축 △자문의와 자문기관 정보 공개 등이 필요하다고 주장했다.