병원 간적도 없는데 보험료 2배 인상…실손보험료 인상 이유는?

가입자 중 10%가 전체 보험금 절반이상 청구…일부 병의원 비급여 악용

올해 초부터 보험사들이 실손의료보험(실손보험)의 보험료를 최대 20%까지 인상하기로 했다. 실손보험료의 갱신기간이 3~5년인 점을 감안하면 실제 올해 실손보험을 갱신하는 보험소비자의 보험료 부담은 전년 대비 2배 이상 상승할 것으로 보인다.

[사진=연합뉴스]

보험사들은 실손보험료의 급격한 인상에 대해 높은 위험손해율 때문이라고 항변하고 있다. 소수의 과잉 의료 이용자들이 실손 보험금을 과도하게 청구한 데다, 일부 병원의 비급여 의료 비용 부풀리기도 한몫한 것으로 분석된다.

25일 보험연구원 자료에 따르면 지난해 실손보험 가입자 중 90%는 입원의료비를 한 번도 청구하지 않은 것으로 나타났다. 통원의료비를 청구하지 않은 가입자 역시 70%에 달했다.

전체 실손의료보험(표준화 실손) 보험금 지급현황에 따르면, 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고 있는 것으로 나타났다. 반면 무사고자를 포함해 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받았다.

반면, 보험사가 지급한 1인당 지급보험금 역시 연평균 14.7% 증가했다. 2014년 1인당 지급보험금은 16만1000원이었지만 2019년 32만1000원으로 5년 사이 두 배 가까이 뛴 것이다. 사실상 소수의 보험가입자가 보험금을 과다 청구했다는 뜻이다.

여기에 일부 병원의 비급여 의료 비용 부풀리기도 영향을 미친 것으로 풀이된다. 일부 병원들이 건강보험 적용이 안 되는 비급여 항목을 늘려 청구하는 것으로 알려졌다. 과거 실손의 비급여 보장 범위가 100% 또는 90%인 점을 악용한 셈이다.

소수의 보험가입자가 보험금을 과다 청구하면서 보험사의 실손보험 위험손해율은 130.5%에 달했다. 보험료로 100원을 받아 보험금으로 130.5원을 지급했다는 의미다. 보험업계의 실손보험 손실액은 약 3조원, 최근 3년간 손실액은 7조4000억원으로 추산된다.

보험사 한 관계자는 "1999년 처음 출시된 실손보험은 자기부담금이 없는 100%보장 구조 등으로 과다 의료 서비스 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점이 있다"며 "보험금을 청구하지 않은 대다수의 보험가입자가 비급여를 과다 청구하는 일부 병원과 가입자 때문에 보험료 인상이라는 피해를 보고 있는 것"이라고 말했다. 이어 그는 "올해 7월 보험금을 청구한 만큼 보험료를 내는 4세대 실손보험이 출시가 예정된 만큼, 병원 방문이 적은 일반 가입자는 기존 실손보험에서 4세대 실손보험으로 갈아타는 것으로 고려할 필요가 있다"고 덧붙였다.