어쩌다 백신 5~6명분을 1명에 투여했나… “신입 조무사 실수”

청주의 한 의료기관에서 코로나19 백신 과다 투여 사고가 발생했다. [사진=연합뉴스]

청주의 한 의료기관에서 발생한 코로나19 백신 과다 투여 사고는 신입 간호조무사의 실수에서 비롯된 것으로 확인됐다. 해당 간호조무사는 화이자 백신을 접종방식이 다른 모더나 백신으로 착각해 식염수를 희석하지 않고 원액을 주입한 것으로 드러났다.

14일 청주시에 따르면 청주 청원구 소재 민간위탁의료기관인 A의원은 지난 12∼13일 이틀에 걸쳐 총 10명의 접종자에게 화이자 백신을 정량보다 5∼6배 많이 투여했다.

화이자 백신은 1바이알(병)에 들어 있는 원액 0.45㏄에 식염수 1.8㏄를 섞은 뒤 1명당 0.3㏄씩 접종한다. 하지만 이 의원 간호조무사 B씨는 식염수 희석 과정을 거치지 않는 모더나 백신으로 착각하고, 해동된 화이자 백신 원액을 0.3㏄씩 투여한 것으로 조사됐다. 이는 당초 5∼6명이 맞을 분량에 해당한다.

이 같은 방식으로 지난 12일 오후 3시50분~5시30분에 7명, 13일 오후 1시30분~3시에 3명 등 총 10명이 각각 과다 접종을 받았다. 이중 잔여 백신 1차 접종자는 6명이며 아스트라제네카 1차 접종 후 화이자 2차 교차 접종자는 4명이다. 연령대별로는 20대 2명, 30대 3명, 40대 5명 등이다.

A 의원 측은 13일 오후 3시 20분쯤 잔여 백신을 등록하는 과정에서 오접종 사실을 확인하고 청원구보건소 측에 신고했다.

당국의 조사 결과 백신을 과다 투여한 의료진은 지난달 31일에 입사한 신규 조무사 B씨로 확인됐다. B씨는 지난 2일 백신 교육을 수료했지만 이 같은 실수를 한 것으로 전해졌다. A의원에선 의사 1명과 간호조무사 3명이 백신 접종을 담당하고 있다. 방역당국은 A병원에 남아 있는 화이자 20바이알, 모더나 15바이알, 아스트라제네카 75바이알을 전량 회수한 뒤 백신 접종 위탁계약 해지를 통보했다.

당국은 과다 접종자 10명 중 6명을 충북대병원에 입원 조치했다. 이중 1명은 진료 후 귀가했으며 3명은 자가 모니터링 중이다. 본인 의사에 따라 병원에 입원하지 않은 나머지 4명도 자가 모니터링하며 하루 3회 이상 이상 반응 여부를 살필 방침이다. 현재까지 이들은 백신 접종 후 일반적으로 나타나는 두통, 근육통 등의 경미한 증상만 보이는 것으로 전해졌다.

청주시 관계자는 “백신 접종 예약자에게는 의원 사정으로 예방접종이 중단됐다는 사실을 알리고, 1·2차 상관없이 다른 의료기관으로 예약을 변경할 수 있도록 안내하고 있다”며 “부득이하게 불편을 초래하게 된 점에 대해 양해를 부탁드린다”고 말했다.