한방병원·사무장병원 9곳 허위입원 보험사기 적발

공·민영 연계형 기획조사 결과 작년 보험사기 233억원 발생

지난해 국민건강보험과 실손의료보험 보험사기로 적발된 금액이 총 233억원에 달하는 것으로 나타났다. 특히, 실손보험의 보험사기 적발 금액 중 3분의 2 이상이 병원에서 발생했다. 허위입원의 경우 대부분은 한방병원과 사무장병원 등이었다. 대규모 기업형 의료광고 브로커 조직도 처음으로 적발됐다.

[사진=금융감독원]

29일 금융감독원에 따르면 건강보험(급여) 및 민영보험(실손보험) 허위-이중청구 등 공·민영 연계형 기획조사를 수사기관과 공조해 추진한 결과 이같이 나타났다.

공영보험과 민영보험의 보험사기 적발금액은 각각 159억원(전체 금액 중 68.1%), 74억원(31.9%)이었다. 관련 의료기관은 총 25곳이다. 공영보험의 경우 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수 포함되면서 금액이 늘었다.

적발유형으로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많고, 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 최다 적발유형인 사고내용 조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금 허위 청구가 다수였다.

실손 보험사기에 관련된 병원은 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원으로 전체(233억) 중 68%를 차지했다. 이들 병원은 실손의료보험금(비급여 등 환자부담의료비 보장)을 주 편취목적으로 청구했으나 다른 담보(입원일당·진단비 등)도 포함된 금액이다.

허위입원 보험사기의 경우 70%(13곳 중 9곳)가 한방병원과 사무장병원에서 발생했다. 사무장병원은 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용해 병원 개설 및 운영하는 것을 말한다.

합법적인 법인형태인 '의료광고법인'으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다. 브로커조직은 다수의 안과·성형·산부인과·한의원 등 병·의원과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모했다.

금감원 관계자는 "이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 50개 조사건에 대해 신속하게 진행하고, 유관기관 간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획"이라며 "현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 ‘사각지대’가 발생하고 있는 만큼, 보험사기방지특별법 등 유관기관과의 후속절차 지원도 적극적으로 협의해 나가겠다"고 말했다.

한편, 금감원은 지난 3월 국민건강보험공단, 생명·손해보험협회와 함께 공·민영보험 공동조사 협의회를 출범했다. 협의회는 공·민영 보험사기 조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무협의체다.