[전문가 칼럼] 실손의료보험이 '제2의 건강보험' 되려면

[최미수 서울디지털대 교수]

실손의료보험은 보유계약 증가와 함께 적자 폭도 매년 늘어나고 있다. 신규 가입 및 보험료 인상 등으로 보험료 수익이 매년 증가하고 있으나 적자 폭도 계속 늘어나 지난해 2조8600억원에 이르며 손해율도 계속 증가해 113.1%에 이르고 있다.
 
실손의료보험은 피보험자가 병원 치료 시 부담한 의료비의 일정 금액을 보장하는 보험상품이다. 국민건강보험의 보완형으로 도입되어 국민의 사적 사회 안전망으로서 역할을 수행하는 대표 보험으로 3월 기준 3977만명이 가입하였다.
 
손해율이 계속 증가하는 이유는 자기부담비율이 낮은 과거 판매 상품의 상품 구조상 과잉 의료 이용에 대한 효율적 장치가 없기 때문인 것으로 보인다. 비급여 부분 주요 진료 항목을 보면 도수치료 보험금이 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 가장 높고 그 뒤를 이어 백내장 수술이 8.7%를 차지하고 있다. 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체는 전년 대비 10.8%포인트, 가장 큰 폭으로 증가했으며 이 외 과잉 의료 논란이 많은 시술 등도 크게 증가하였다.
 
이는 기존 제1~3세대 상품 중심으로 자기 부담 등 과잉 의료 통제장치 부족으로 손해율이 계속 악화되면서 적자 폭이 심화되고 있는 것이다. 매년 10%가 넘는 보험료 인상이 지속됨에 따라 소비자 입장에서도 보험료 부담이 그만큼 증가하고 있다.
 

또한 실손의료보험은 보험료 갱신형으로 운영되고 있어 손해율 증가 등 보험료 인상요인이 소비자에게 그대로 전가되는 구조이므로 사업비 절감, 손해율 감축 등 보험회사의 자구노력 강화도 중요하다.
 
아울러 보험회사의 소비자보호 노력도 필요하다. 정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금을 지급하도록 보험회사의 보험금 지급심사 감독이 강화되어야 한다. 다만 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생되지 않도록 보험사기 의심 청구건에 대해서는 엄격한 지급 심사가 필요하다. 선의의 소비자보호 장치를 마련하고 보험사기 예방활동도 강화되어야 한다.
 
이 외 보험회사 스스로 사업비 절감 등 자구노력을 강구하도록 보험료 인상률, 손해율, 사업비율 등 보험료 산출요소를 공시하는 것도 강화되어야 한다.
 
특히 제4세대 실손의료보험은 일상생활에 필수적인 보험상품으로 지속가능할 수 있도록 보장체계를 개편한 것이다. 병원에 자주 가지 않는 가입자는 보험료 부담을 줄이고 비급여 의료서비스를 자주 이용하게 되면 보험료를 좀 더 낼 수 있게 하여 형평성을 제고했다.
 
또한 기존 실손의료보험 가입자가 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있도록 했다. 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 제4세대 실손의료보험으로 전환할 수 있으며 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 다시 돌아갈 수도 있다.
 
소비자 입장에서는 제4세대 실손의료보험에 가입하거나 기존 보험을 전환할 경우에는 단순히 보험료가 낮아지는 것만을 고려해서는 안 된다. 기존 보험 대비 의료이용에 따라 보험료가 할증되는 점, 자기부담비율이 높아진 점, 재가입주기가 15년에서 5년으로 단축된 점 등을 꼼꼼히 따져 신중하게 결정해야 한다.
 
마지막으로 실손의료보험 보험금 청구 절차에 대한 개선도 필요하다. 실손의료보험 보험금을 청구하려면 소비자가 의료기관에서 진료비를 지급한 후 보험금 청구서류를 작성하고 영수증, 진료비 세부내역서 등 필요한 서류를 구비하여 보험회사에 직접 방문하거나 팩스, 스마트폰 앱 등을 이용하여 청구할 수 있다.
 
즉 소비자가 증빙서류를 의료기관에서 종이서류로 발급받아 보험회사에 제출하는 초창기의 체계를 그대로 유지하고 있는 것이다. 소비자에게는 청구시간 소모 및 청구포기를 야기하고, 의료기관에는 종이서류 발급 등 행정 부담이 가중되고, 보험회사에는 보험금 지급관련 비효용을 초래하고 있다.
 
이에 소비자는 번거로운 청구절차 때문에 청구포기를 하는 경우가 많다. 한국갤럽 설문조사 결과 서류발급을 위한 병원 방문이 귀찮고 시간이 없어 청구하지 않는다는 응답이 많았고 통원치료의 경우 32.1%만이 청구하는 것으로 조사되었다.
 
실손의료보험 청구전산화가 되면 당연히 소비자 편의가 증대될 것이다. 소비자가 번거롭게 느끼는 것은 청구서 작성이 아니라 종이증빙서류 발급에 있으므로 이 부분이 필요치 않게 되면 미청구가 줄어들 것이고 설계사 대리 청구에 따른 개인정보 누출도 방지할 수 있을 것이다.
 
실손의료보험이 진정한 제2의 건강보험으로 자리매김할 수 있길 기대한다.