백내장 수술 받은 노인, 보험사 제출 서류 간소화된다

금융당국, 관련 실손보험금 지급기준 정비방안 발표…기신청 건도 소급적용

[사진=연합뉴스]

앞으로 고령자를 대상으로 한 백내장 수술 등의 보험금 청구 건에 대해서는 세부 의료기록 제출이 면제된다. 

금융위원회·금융감독원은 이와 같은 내용을 골자로 하는 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 28일 발표했다. 보험금 지연 지급 등 소비자 불편을 최소화하겠다는 의도다. 정비방안은 2021년부터 발표일 전날인 27일에 진행된 수술 관련 청구 건에도 소급 적용된다.

이에 따라 △고령자(수술일 기준 65세 이상) 대상 수술 △다초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 △종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술 등은 의사 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없으면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정받을 수 있다.

또한 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사 보상기준이 명확해진다. 기저질환이나 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 이유로 입원이 필요할 수 있기 때문이다. 다만 서류를 제출하더라도 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되지 않으면 입원보험금이 지급되지 않을 수도 있다.

이와 같은 정비방안이 발표된 배경에는 최근 백내장 수술과 관련 보험금 지급 과정에서 소비자 분쟁이 증가한 데 따른 것으로 풀이된다. 앞서 일부 의료기관에서 백내장 관련 과잉진료나 보험사기 의심 행위가 늘면서 실손보험금이 급증했다. 이에 보험사는 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했다.

금융당국 관계자는 “각 보험사가 관련 청구 건에 대해 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다”고 말했다.