물리치료만으로 실손보험금 2조 누수…"비급여 관리방안 도출 시급"

주사치료도 새 누소 요소로

골수줄기세포 주사, '9000만원→34억원' 급증

5년간 실손 손해율 113% 수준

"치료 통원 1회 한도 설정 등 표준약관 개선해야"

[사진=연합뉴스]

지난해 물리치료만으로 2조원을 상회하는 실손보험금이 지급된 것으로 나타났다. 최근에는 신의료기술로 인정된 주사치료 등도 새 실손보험금 누수 요소로 대두되고 있다. 과잉진료로 인한 실손 손해율이 크게 악화되고 있는 가운데, 실손 비급여 항목 관리에 속도를 내야한다는 주장이 나온다. 

13일 손해보험업계에 따르면, 지난해 도수치료·체외충격파치료·증식치료 등 물리치료만으로 2조1000억원의 실손 보험금이 지급된 것으로 집계됐다. 이는 실손 전체 보험금의 약 18%에 해당하는 규모다. 지난 2018년 물리치료 실손보험금이 1조422억원이었던 것을 감안하면, 5년 만에 해당 수치가 2배 이상 올랐다. 비급여 물리치료를 항목별로 살펴보면 지난해 △도수치료 실손보험금은 1조2883억원 △체외충격파치료 4750억원 △증식치료 2402억원 △기타 1256억원을 기록했다.  

보험권은 해당 항목들의 보험금 누수가 심각한 이유로 실손 비급여를 꼽고 있다. 국민건강보험이 적용되지 않는 치료항목을 비급여라고 칭하는데, 비급여는 정해진 수가가 없어 의사가 진료비를 임의로 정할 수 있다. 한때 도수치료만 해도 병원별 가격이 3000원에서 60만원까지 20배 차이가 나기도 했다. 환자들도 상황에 따라 고액의 보험금을 받을 수 있어 이에 대한 거리낌이 없었던 것도 사실이다. 

최근에는 주사치료 등도 새 실손보험금 누수 요소로 떠오른다. 손해보험사 4곳(삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재)의 줄기세포 무릎 주사 관련 실손 청구 건수는 지난해 7월 32건에서 같은해 12월 856건으로 급증했다. 같은 기간 보험금 지급액은 9000만원에서 34억원으로 늘었다. 골수 줄기세포 주사 치료는 지난해 7월 신의료기술로 인정돼, 정형외과가 아닌 일부 한방병원 등에서도 해당 치료가 난립하고 있다는 지적이다. 

이 같은 흐름이 지속되면서 보험사 손실 역시 커지고 있다. 최근 5년간 실손보험의 손해율은 113% 수준으로 100%를 넘어선다. 이는 보험료로 100원을 받아 보험금으로 가입자에게 113원을 줬다는 얘기다. 실제 연도별 실손 적자 규모를 보면 △2018년 1조1965억원 △2019년 2조5133억원 △2020년 2조5009억원 △2021년 2조8580억원 △2022년 1조5300억원을 기록했다. 최근 실손 적자 규모가 1조원대로 줄어들기는 했지만 3·4세대 실손 손해율이 상승하면서 적자 규모가 다시 늘어날 가능성을 보험권은 배제하지 않고 있다. 

일각에선 치료 통원 1회당 한도를 설정하는 등 표준약관 개선안 추진이 시급하다는 견해가 나온다. 보험업계 관계자는 "물리치료와 비급여 주사제의 평균 가격 등을 고려한 각 항목의 통원 1회당 한도를 설정해 과잉진료를 방지해야 한다"며 "물리치료의 보장제한 특약을 신설하면 과잉의료를 방지해 실손보험의 지속가능성이 제고될 것"이라고 설명했다. 이어 "이외에도 비급여 항목별 안정성·유효성 정보와 상병별 총진료비를 공개하고, 의료기관마다 다른 비급여 항목의 명칭·코드 표준화 도입도 시급하다"고 덧붙였다.