실손 4세대, 7월부터 비급여 이용량 따라 단계별 할인‧할증

보험사 어플서 실손 이용금액 확인 가능

[자료= 금융위원회]

앞으로 4세대 실손의료보험(실손보험) 가입자는 비급여 보험금을 얼마 타느냐에 따라 개별적으로 보험료를 더 내거나 덜 내게 된다.

금융당국은 내달 1일부터 4세대 실손보험의 상품구조를 급여·비급여로 분류해 각각 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다고 6일 밝혔다.

보험가입자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다. 앞서 금융당국은 비급여 보험료 차등 적용을 위한 통계 확보를 위해 보험료 적용을 상품 출시(2021년 7월) 이후 3년간 유예했다.

4세대 실손보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 출시됐다. 지난해 말 기준 4세대 실손보험 가입 건수는 376만건(전체 실손보험 중 10.5%)이다.

4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우 할인·할증이 적용되지 않는다.

비급여 보험금 수령액이 100만원 이상(100만~150만원, 150만~300만, 300만원 이상)인 경우 비급여 보험료가 각각 100%, 200%, 300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다.

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 △국민건강보험법상 산정특례대상질환 △노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정 시 제외한다.

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

아울러 각 보험회사들은 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 애플리케이션을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증단계(예상) 등 내역을 확인할 수 있다.