"백내장 수술 입원치료비 실손보험 보장 밖"

금감원, 실손보험·질병보험 관련 최근 판례 안내

서울 영등포구에 위치한 금융감독원. 2024.09.29[사진=유대길 기자 [e-mail]]

# A씨는 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받고, 입원한 뒤 보험사에 입원의료비를 청구했다. 하지만 보험사는 백내장 수술과 관련하여 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원비 지급을 거부했다. A씨는 법적 소송을 진행했으며 지난 1월 대법원은 A씨 진료기록부상 입원 시간이 6시간 미만이거나, 치료사실 등이 미기재돼 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다고 판단했다.

금융감독원은 10일 이 같은 실손·질병보험 관련 최근 판례를 소개하면서 "백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다"고 설명했다.

금감원은 이밖에도 본인 부담 상한제 환급금, 위험분담제 환급금이나 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액도 실손보험 보상 대상에서 제외된다고 강조했다. 본인부담 상한액 초과 금액은 환자가 부담하는 금액이 아니라 건강보험공단이 부담하고, 위험 분담제는 신약의 효능·효과 등이 불확실할 때 제약사가 일부 비용을 분담기 때문이다. 실제 법원도 이런 금액까지 보상한다면 손해 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했다.

금감원은 "과잉진료 논란에 따른 소비자와 보험사간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데 보상 여부와 범위에 대한 의미 있는 대법원 판결이 다수 선고됐다"며 "소비자는 보험계약 약관을 주의해 살펴보고 피해를 예방해야 한다"고 말했다.